กรอกวิชา เรื่องที่สอน จำนวนนักเรียนที่ผ่านจุดประสงค์ ปัญหาและแนวทางแก้ไข ระบบคำนวณร้อยละพร้อมแถบสัดส่วน และจัดเป็นใบบันทึกหลังการสอน A4 มีช่องลงนาม
ใช้ร้อยละ 80 เป็นค่ามาตรฐานที่นิยม ถ้าต่ำกว่าจะแนะนำให้จัดกิจกรรมซ่อมเสริม ปรับตามเกณฑ์ของโรงเรียนได้
เว้นช่องว่างไว้จะได้เส้นให้เขียนด้วยมือหลังพิมพ์